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1 ' 29/11/2018 FORMULARIO AFILIACION ACTUALIZACION CREDITO IMPRESION : COMUNA 29-Nov :38:44 L Consecutivo SC: PRESENTAR ESTE DOCUMENTO IMPRESO A LA OFICINA DE LA COOPERATIVA COMUNA, PARA GESTIONAR SU CREDITO comuna Hm!..,,..: i 1C.C. Afiliación 1 CI cooperatival.,, SOLICITUD 11F. Entrega i ce Actualización., crédito 111. r. respuesta D M A HORA rtlif2p40111; :411 ''! Nombre emplead VI 0.4, SEDE POPAYAN... Y 1 ESTUDIANTIL LIBRE INVERSION ' LIBRANZA EMPLEADO CREDI APORTES NUEVO * ANTIGUO VALOR SOLICITADO -41.PLAZO 36 NRO. DE CREDITO SALDO ACTUAL$ VALOR EN APORTES$ UCC SLD SI NO 1. INFORMACION PERSONAL Y/D EMPRESARIAL Datos ersonaies. Solicitante _ Avalista 1 Avalista 2... í NOMBRES COMPLETOS [NURY DORALY. APELLIDOS COMPLETOS _.. IMOSQUERA.NOGUERA IDENTIFICACION CC " TI NIT OTRO Nro; VICTORIA EUGENIA 1ELIZABETH : NILLA MELENGE ROA MELENGE CC '' TI NIT OTRO Nro: Nro: /CC ''' Ti NIT OTRO LUGAR Y FECHA : NACIMIENTO Ciudad: PATA IA EL BORC DM MES AÑO Ciudad:, POPAYAN DIA MES AÑO : Ciudad:, POPAYAN DIA MES AÑO ' i CIUDAD RESIDENCIA POPAYAN * *Y POPAMM4 : POPAYAN J - 1, 1 DIRECCION RESIDENCIA CR1 CALLE 2 2 ESQUINA CARRERA 7C No:26AN-54 1-CALLE 9 No SAN JOSE _ : - ITELEFONO RESIDENCIA Fijo: Cel: : ESTADO CIVIL ESTRATO :SEXO 1PERSONAS A CARGO I CORREO ELECTRONICO PARA NOTIFICACION Soltero: :.,. Viudo:,:r; Casado: :*.' Separado: * 1 Unión Libre ' Divorciado - Estrato: 3 Sexo M F " Nro. de personas a cargo: O Fij: o Cei: O Fijo: Cei: O Soltero: : ; Viudo: '..' Casado:,..: Separado: l Soltero: :.1) Viudo: 0 Casado: :' Separado: í Unión Libre '.11' Divorciado.. 1 '..:. Unión Libre ".. Divorciado (...) Estrato: 5 Sexo M F '' i Estrato: 3 Sexo M Nro. de personas a cargo: 1 F ' I Nro. de personas a cargo: O - PROFESION il CONTADOR PUBLICO i, t ADMINISTRADOR ,...:. PSICÓLOGOS ;-1.. EGRESADO UCC [5_ N '' IS N ' ls ' N I < I ACTIVIDAD ECONOMICA CODIGO CIIU Actividad: Actividad No de agencias de cobranza y. Actividad: i : Actividad:. Por defecto I 1 Por defecto y... No.9999 : No EMPRESA DONDE LABORA.banco w SERDAN (BANCO AV-VILLAS) j IPS INDIGENA JUAN TAMA ] CARGO U OFICIO [analista de credito. I ASESOR DE LIBRANZAS COORDINADORA PROGRAMA SALUD ---J DIRECCION EMPRESA Lora [CARRERA 7 No.3-60 I1 CABECERA MUNICIPAL INZA CAUCA TELEFONO EMPRESA Fijo: Cel: Fijo: Cel: : Fijo: Cel: ! :TIEMPO SERVICIO [12 10 : 10..1, TIPO CONTRATACION Indefinido: Fijo: Prestación de Otros: * servicios: Inc~ Fijo: Prestación de servicios: Otros: - 1 1" indefinido: Fijo: Prestación de senados: Otros:. * FONDOS DE PENSIÓN FNA : [PORVENIR iirositiva i SALARIO O REMUNERACION [ 2, [ 1,551, í 2,400, i OTROS INGRESOS 2,198, , CONCEPTOS OTROS INGRESOS pago por a COMISION A I.,...i : I GASTOS MENSUALES 300, , L 300,000.00! DEUDAS ji 2, t SALDO DISPONIBLE 1,848,055.00: 2,589,352.00' i 2,100, BIENES RAICES SI POSEE 1 Casa: Apto: Finca: Local: Bodega: Otro: Casa: Apto: Finca: local: Bodega: Otro: 1 Casa: Apto: Finca: Local: Bodega: Otro: IIDIRECCION.CRA t.,.. MATRICULA INMOBILIARIA ' I. Í. : IVALOR COMERCIAL 180,000, L ,, I VEHICULO SI POSEE MARCA:. MODELO: 2019 MARCA:, MODELO:. IIMARCA:. MODELO:: /3

2 26/11/2018 LISTA DE SOLICITUDES DE CREDITOS POR PROCESAR : COMUNA INDEPENDIENTE OTROS NOMBRES COMPLETOS NIT/RUT if. DIRECCION ELEFONOS Lijo: Cel: IIREPRESENTANTE LEGAL 3. REFERENCIAS FAMILIARES NOMBRES COMPLETOS TELEFONOS BLANCA ODALY DORADO IMIRYAM ROCIO BONILLA i I Fijo: 0 Cel: Fijo: O Cel: [GLORIA AMPARO MELENGE Fijo: O Cei: NOMBRES COMPLETOS TELEFONOS NOMBRES COMPLETOS I TELEFONOS NOMBRES COMPLETOS TELEFONOS I FABIOLA NOGUERA MAURICIO BONILLA j CARLOS ANDRES ORDOÑEZ Fijo: O Cel: Fijo: O Cel: Fijo: 0 Cel: ] 4. REFERENCIAS PERSONALES ZULMA PATRICIA MARTINEZ CARMEN RAQUEL MONTILLA [JAMES PIAN CORDOBA Fijo: O Cel: Fijo: O Cel: , - 1,",,,--, Fijo: 00 Cel: DIANA PATRICIA AGREDO JOSE MELLIZO ALEXANDRA PEÑAFIEL Fijo: O Cel: Fijo: O Cei : Fijo: O Ce!: I ENTREVISTA SIPLAFT TITULAR PRINCIPAL Maneja dineros públicos de la Nación, Departamento, Municipio o algún ente descentralizado? Si Hace parte de alguna comunidad religiosa? SI No.. ) Es contratista con el Estado, Departamento, Municipio o algún ente descentralizado? SI No Se considera una persona de reconocimiento público? Si,!.; Actualmente es líder comunitario o miembro de alta jerarquía en algún partido político?? Si No 214

3 21/11/2018 FORMULARIO AFILIACION ACTUALIZACION CREDITO IMPRESION : COMUNA 6. DECLARACION DE ORIGEN Y DESTINO DE BIENES Y O FONDOS Mdlso Ik mees*.1~ 0~ y dando crteeld <O< ~lo 141 <<*59.1* e set" dethea due los te< loses depraadm, etemales o Inssikelatim mies smenesees Ilmsodeas ses 1 00 slewswsde egl tollo:4~ oleada migan y diettand bedel *edil «rondad" M goal *Ion quo re n neuyen d qm nmeal ar-s. yrairibtaa y tlate no v arlefieuert tan larthadaia~ espeelabnoedes laietlo actned ti f sot.e... da4 le,erteyee Que culloce y bolla, nate ad ar O retoratle de LeeAde dr actora% y Ir uott.alet del legui6^4,i ^1. Va di. lene es mol«~somos so sea ~os o enloyiumn ea. tu nombre o de la...dad Tia. ~mei. *onda. os r er/reno nattia~ ron ~edad tac/las O a farol d Derramo ~redes con las ~o. AallaltIla a (CUMA pera Sereaner Ide»nene. t aueuuk Bel» ic num Pral y eeer en hure eme bada a4 papás. sualmen oesligatioe en el seso de vwbc uta( un u:nue n na,*****, * ~migad" libias o.odoclón de las adimsas *aloe Ireadod activos y *Neo ose ore abemolases dee solk *anee o sarise eetosessidame, tt sosos adeasossuadomes o per ~as Telt Idéele* 1. INFORMACIÓN PREVIA ro,la n iy e M fp(.nidy 1.1 toma ryey,..4 druotml,o idounattegal 'M.O«t. lacablp v yoloy a tatle,>eyty dotad y ttlawallot del ened alifl de eflialdfl IdflatallIOOfffel arffra ~N di ceefl1al. Noma y ~unta lenta de pago, latas ele.rae...4 n eat.rn en le menos efe. leyes in laalr neoitalera PIJ n orabas de la lata ata free" gastos, rotowowes y eerained aphcatilev ~KM de K! e vi a u, e aiét < ' a«. de ne1 90, fale.4111'.7.* 1 de pago int.t-sson. r ente( uent- tac M r ato de,rea que le, layer. YA de.1,4 r n~, e de moreree.. los croe», de 1. gesniso de CM").1 Me. y met eneyn05 Ae,ohrattra Rl senene in a Darte. se sao. Lb 9.15tIde M a rehve (1 antro d...midan de la geke e de r orean», mena Oe deaeo analibla y 101~, di deateddada hal InNedid o "te des asoltwasadas para addanta los yesnomnste tobar/. el peteras, 'm'aloe., afreestad As cama slides" as ~desfogo anales essomados oata Ombra Sesea km, teens eso..4as sele es CoOrtludIrds %Me* pm. ot.. /...nine, 7 11«,fin B. AUTORIZACION HABEAS DITA Y PROTECCIÓN DE DATOS PE RSO",ALES ud... *SI I sekc %ti M remtn. aceuenaettnapeouta<racter euncuine. certedencul fuinerfiel, lee teouullede y eellk de oo. /*Km" :1+,,en tot b ets), bales urdaaea. lyudt Nol. oro la trate, set seda pauedabn c r.ylaoon taro 144, 41,,al amante ccomet AwfaeOleoos 'mor/a el rootooplenlenlo lar baotal de de.. edeede dedil.* que COODIK lueldu n Y 09.T. 1-bien-qua Y ur mina. de La pneldtbilded,tulluset 141 lantei be oye rapta Do, ola l ~I n'arda.. fp» Molan %Me al - lira 01, 1 (1.40 Mn ato low noe. Mw41rMM h nevoli. e1 m, I h.., 14,nr.r Irt.I R.O.. ley ' Ywall deo., yt ito 1 Lo de e. e., eu.ene ele«non...1 n.lue l -o «mal, weee," *me,atar r., <fr..* ob cre eees w.f eo b tensen. r.ela tel./e f. la eed..., ee ar...-0,..14 en, anide ee, P seete, t ~A.. ye S. ot4«kap.w.d.a soedseror les ~mes poemas, e ar. sola la? de Ir ley Pos NIP. 4 Cnnre.~ ere el yoyetoby i..aya.. ~a,» fy w ryytthle soetrit ul la eti ata..ease eeeeie aso mede ea ea mamo amad malleem asa te~el P00," c - lp,.1. ' 1.4 y I ley I IP I 4» 2,0'1 9. OTRAS ACLARACIONES ( ru,s1 r.,nten, (Onwr.d, ohlt9'). out e.la m i tutf Uai al 'nenes una..es 31 Oto los datos piacesados ser Pt1A udiceud. lununkuendo le sofaldad de kss,11... tes..1,...ao,olale yyy.rdt,1 I PA aolileya tete at my Lo oyes ~My, o y rrut, y..jan t a 1:oye...es. Ise sgssai for y as ato las ~ibones QUI en desando de lee at dadei ck le» los e/mol s., d ps. Jr. y.freeswl.asse, I.s esi *indos peese, 41 e "chela. t "per los ttudlun pa* hac ome osooblio* COMUNA y ro *u condlclon declaro me adhessen al muerdo suyo., ah,. le> ',salero, yds,. rt rse,r, alar k nulo+ omrnarseksquebeente s wats, o/ y foresesst la loka so:yesal.. y perno...celo solsdano y acepto le nyessuloidad que (he touedieonde coodyee Estudiante que labora: de c '04 le -1 falyeot.ada 1010( nplit <le fedi I+. rnalucus, morid vigens, 3,1 reas V Ce» ultimas colchas tse osen os rcenal o una mensual Pe) se renwoe ily tasase e tiquedad en le empresa. minan(' de un."o y ele e yng no anal). Estuirsente que no labora. 4111".:.s ', nem opa dr l *els*. n esystets 1164 re U/ mea de edvestedad si es (venni ale edad, blutd.u.kits tia la onelqt ale,,o4,1 que Litio,. t I/M14,1t,(10 f 40, I A ari do om). Cuando el setud,snie as menor de edad uno de los cuadran debe firmar el pagare ed Pede'. Sokitantes y modistas dependientes: AVAIISTAy' FIRIAAAVALISTA REQUISITOS PARA SOLICITUD DE CRÉDITO Salls reud d. <Dedito dil.reencued 1.ficx.nola de redula, redore...a, siena de I. pmo.,. vicien I. Id that dna tillitro.at t iswr, Solicitantes y *vegetas pensionados: solireva de vedad dibleek.ada tomos.. de cédula dios ultimas colaos* pacen ale 14 per sjón Si el ~Ido pa mayo+ a o nmilonps dr pesa nl wat. turne no Mear ser mayor tb. MI ar n% No tos nen y orlado, de Las loe,.s millo., rs son somos de Solicitaides y ~hetes pot prestación de ~vides: Su s alud de s loteo dilmjentededa, ceeldltaci00 de la empresa darle pmoa los so, woci con su andouselad tramaxes 30 &oil, Marx», banco h.» dr Is» 3 (*d'ea» ~sec. RU1. declraudn de trota e es desimante Observaciones: HISTORIAL DEL CRÉDITO Monto mayor que t'a prestado. Endeudamiento General. CONCEPTO DIRECTOR DE SEDE 11. ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LA COOPERATIVA COMUNA PUROS Y CUOTAS TENTATIVAS DEL NUEVO CREDRO MONTO S CUOTA S PLAZO CONCEPTO ~LISTA DE CREDITO M fsoaa ~tuste oc cveralo Recomende SI No_ e.lt011o1/1011 APt AIA1101 POR ( MI 41MeleaSIRACIók 111 la Nao - - "CHA,atua alikaiadc Y ap()/111 rema riff rw MUTO ~MAS 11111CONIN0INADO e~coac ION si *0-- ispl AJAS» 100 l ON r X/ 04 4wires num«*c. 71. a0 Gt.CM VALI)" AP0QSAUO Ml **OS AV( iintomerwitte Si NO- 111S1 AS KOSOISRF!MI r 1Mt 1 AM uf l, A VfildiKACION Cta TIMAS os 41ESPOS YRA Cenar htip ://~v4.comuna.com co/solicitudeteddoestebianco.php 3/3

4 29/11/201 '8 ' CIFIN Consulta Informacion Comercial RESULTADO DE LA CONSULTA I11,,:1, :III:I:iTIFICACIÓN C.C. EST DOCUMENTO VIGENTE FECHA 29/11/ ,. IFIENTIFIC AC ION ,548 FEr14,1, ExpFrIteR5N 22/03/2002 HORA 08:31: AVII31:115 A re.i z; - PIAZÓI4 MOSQUERA NOGUERA NURY 1. 1%.41:. DE ExpEnpfs:IóN COOP COMUNA - COOP POPAYAN USUARIO I.M.. DORALY MULTIACTIVA UNIV 1:; T.NE F? ;? MUJER RP N (.;>0 F 0 a D PI? og. ty.bli: Nc; INFORME M'.tIvIDAI) r,conomicis -. o OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIO DE APOYO A LAS EMPRESAS N.C.P. ' Todos los valores de la consulta están expresados en miles de pesos Se presenta reporte negativo cuando la(s) persona(s) naturales y jurídicas efectivamente se encuentran en mora en sus cuotas u obligaciones. Se presenta reporte positivo cuando la(s) persona(s) naturales y juridicas están al día en sus obligaciones. PRECISIÓN 1tNfuoRr.1,\(::1t.3N PPECISION NomaRE PEC ORIGINACION PLUS E)E1'AI...I._I PRonucie 1 INGRESO MINIMO PROBABLE CAPACIDAD ENDEUDAMIENTO PUNTAJE SCORE CLEAR eri Rt ADO INFORMACIÓN UBICA DA TOS IIISTOP:aCOS DF: DIRECUONES DIREccioN 17E REPOR1F.:5 RFPORTE-. KR 27 A # 8-80 SANTA HELENA POPAYAN ( CAUCA) 7 31/05/2018 CL 5 # VALENCIA POPAYAN ( CAUCA) 3 31/05/2018 KR 2 A#8-80 POPAYAN ( CAUCA) 1 31/01/2018 KR 27 # 8-80 POPAYAN ( CAUCA) 1 30/04/2017 CL 1 A # 48 B - 28 POPAYAN ( CAUCA) 1 31/01/2016 CL 4 ti AP 301 B EL CADILLAL POPAYAN ( CAUCA) 1 30/ AV 5 # 16 NORTE - 57 CALI ( VALLE) 1 31/07/2015 CL 14 U AP 301 POPAYAN ( CAUCA) 2 31/07/2015 CL 4 # AP 301 B EL CADILLAL POPAYAN ( CAUCA) 1 28/11/2014 AV 5 N # CALI CALI ( VALLE ) 1 31/08/2014 KR 14#5-24 POPAYAN ( CAUCA ) 3 31/ CL 10 # 11 A- 19 POPAYAN ( CAUCA) 2 29/02/2012 DATOS HISTÓRic()S DE NI, EROS TELEFÓNICOS 1.19_11yry4c) ;;ItwAts O. DE RE:1'01,111:s t)t_timo REPOR re POPAYAN ( CAUCA) 3 31/10/ /10/ POPAYAN ( CAUCA) 1 31/10/ POPAYAN ( CAUCA) 5 31/10/ /10/ POPAYAN ( CAUCA) 1 31/10/ POPAYAN ( CAUCA) 2 30/09/ POPAYAN ( CAUCA) POPAYAN ( CAUCA) 1 30/04/ /11/ POPAYAN ( CAUCA ) 3 31/07/ /05/2011 RESUMEN ENDEUDAMIENTO RES1 MEN DE OBUGACIONES (COMO PRINCIPAL} 1/resultadoBloquejsp?tipo=50&codigo=262&inflmprimir=&transaccion= &desde=... 1/14

5 29/11/2018 CIFIN Consulta Informacion Comercial /11?.1..Ii1; A CIONI En (:;ANT Tr.YIAL.E.F-:'. sm...do To rp.i. PADE CA T :4(.10N ES A:. DIA -,.., A.L. oc, Tr.TIAI. 0011GACIONES EM MORA. CUOTA 1.*.A111. SALIDO To'rAk. CUOTA VALOR 11.N MORA Tarjetas De Credlto: 3 6, ,963 1,228 - Sector Financiero: ;183 ' ,183 2, Sector Real: :i. ii) f ylz,... PPINCIPAI l_ni.1-11.,:,.12: ,369 RESUMEN DE onusacf o. 14n s (Cf.)MO CODEUDOR Y OTROS) Sector Financiero: 1 9, , Sector Solidario: 1 5, , Sector Real: Subtotal Codeudores: , RESUMEN TOTAL, DE OUILIGACIONES 1W 15 1: O o INFORME DETALLADO INFORMACIÓN DE CUENTAS 'E.CHA CORTE TIPO CONTRATO No ' CIII.IITA ESTADO " II PO.. I- NT 1,;'::Clial, CUPO PIAS FE.CliA CNEO DEVUELTOS ENID:W:0 UUDAD SLICURSAIrivERTIIRA SORREGIRO AUTOR PERMANENCIA ULTIMO MES ESTADO: VIGENTES /2018 ANO- INDIVIDUAL AHO INDIVIDUAL NORMA NORMA BCO BCO BANCO WWB SA Á. CAU POPAYAN POPAYAN AV VILLAS POPAYAN 11/94/2013 N.A. N.A. - GARULLA N.A. N.A. N.A. t at ESTADO: NO VIGENTES ANO INDIvIDUAL SVOL BCO BBVA COLOM» POPAYAN POPAYAN CENTRO 24/11/2015 N.A. N.A., 44. N.A. e INFORMACIÓN ENDEUDAMIENTO EN SECTORES FINANCIERO, ASEGURADOR Y SOLIDARIO Ni). CUOTAS CUPO TIPO!.40MEIRE SIT NATU No, nr PAGO- MOLIA (;IIII>A0 f.:a t., rilf1(.; 1, 1041:(0 APROB. C011TE olt...k.z ehi i EN ramo GA11. RAU PAG MOR t'ir INRI PAGO OSLIG REES RLE PAG f EXTIN MINIM- CUPO VIR TIPO EST ORIGEN EST,,,, COR 1) VALOR MOR MOD PAPE k CRE '' " SUCURSAL. E TERM PER CUOTA REES E l',;()nt ' " - ' --* CONTR - Cl" -1: CARTERA TITU '''''' OAR MORA MAX EXT PE.RMAN CORT OBLIGACIONES VIGENTES Y AL DI CONS BCO BBVA COLOMBIA POPAYAN PRIN NOID , REES OTRA 1. - CRE O NORM VIGE A POPAYAN OTRO - O 29/02/2020 MEN $1 CENTRO N NNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNN COMPORTAMIENTOS 31/ CONS BCO DE BOGOTA CALI PRIN - PREN 20109/ , VIDE - CRE 28 CCAR VIGE A FINESA S.A. COMPRA NORM /2024 OTP. 38,634 0 NO.. CARTERA F N N WmPORTAMIENTOS CODELCAUCA- PAR/1(EL 31/10/2018 CONS COOP COOPERATIVA BORDO) CODE - PSU , VIGE DEL DEP CRE 4 LINV VIGE A SUR NORM / MNF 5,778 N NNNNNNNNNNN NNNNNNRNNNNN COMPORTAMIENTOS O NO 31/10/2018 CONS 8956TC BCO AV VILLAS POPAYAN PRIN MAS - 08/05/2013 O 2, VIGE CRE 1 TCR VIGE - POPAYAN NORM STA - CALLE 1,818 0 NO NNNNN COMPORTAMIENTOS 2/14d,-;

6 3 29'1112Q1'8 31/ CONS 8794TC BCO CRE 1 TCR VIGE CIFIN :: Consulta Informacion Comercial AV VILLAS POPAYAN PRIN CRE / , VIGE POPAYAN NORM CLA 1,658 0 NO CALLE N N N N N N N N N N COM porta N TO5 SCOTIABANK 31/10/2018 CONS BCO COLPATRIA S.A. POPAYAN PRIN CRE 09/06/ , VIGE O CRE 3 TCR V1GE JUMBO NORM CGO POPAYAN 3,487 0 NO N N N N N COMPoRTA MI EP: TO S 31110/2018 CONS ENSE ICETEX - INST MEDELLIN DSOL - OTRA 06/12/ , V1GE - VOL COLOMBIANO DE CRE 7 EDUC NVIG AA MEDELLIN OTRO /12/2027 MEN 9,966 0 NO N NNNNNNNNNNN N N N N N N N N N N N N compop rivturaos 31110/2018 CONS BCO BANCO MUNDO PATIA(EL PRIN MUJER S.A. BORDO) 29/ , VIGE - VOL CRE 5 CONS VIGE A EL BORDO NORM /09/2020 MNF 7,083 0 NO N N N e,qm po R1 A MI; '10t; 31/10/2018 VIVI BCO BBVA COLOMBIA POPAYAN PRIN HIPO 27102/ , VIGE POPAYAN CRE 30 NORM VIGE A OTRO /02/2028 MEN NO CENTRO N N N N N N N N N N N N NNNNNNNNNNNN. ^;(:4;1P 1.- :n l';',1,1)f. -.C.IS CONS BCO DE OCCIDENTE CAU PRIN , VIGE CRE 20 LIBZ VIGE A ANTONIO NARIÑO NORM /03/2023 MEN 27,279 0 NO NNNNNNNNN NN,NNNNNNRNN N 'ZONA ORTAM!MTOS 29/11/2018 CIFIN :. Consulta Informacion Comercial oeir,11.;.;;c 013 LIG upo u. 10 F>11 SUCURSAL T-. G,''cm. R(.7.-T-1/1.R JO 1810 CATE- EST, f' I' CUPO (DIU. VALOR VALOR i,cre C,09IR V1,5 IT. ti E TERN1 r, F.R SALDO C O RT CA ROO 1,/JO lamp. PAO ri MOR /, 1 I r OBLIGACIONES VIGENTES Y AL DÍA 30/09/2018 CRE 2338C1.. ELECTROMILLONARIA PASTO CODE IND 27/11/ , VIGE NORM VIGE CPMM PASTO CALLE 19-05/11/2018 MEN VOL NO - N N N N N N N N N' N N X COMPOR"8 NAIENTO9 31/10/2018 SRV EMPRESA DE TELECOMUNICACIONES POPAYAN PRIN IND 0 14/10/ VIGE NO TELC VIGE COMU PRINCIPAL - 12 MEN N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N COMPOR17,141 II: N TO S 31/10/2018 SRV EMPRESA DE TELECOMUNICACIONES POPAYAN PRIN IND 0 23/03/ VIGE NO TELC V1GE COMU PRINCIPAL 12 MEN NNNNNNNN COM POR TA M'E to OS -. COMCEL 31/10/2018 SRV COMUNICACION CELULAR BOGOTA PRIN IND 0 26/10/ o O V1GE TELC VIGE CCEL CREDITO Y ACTIVA NPINNNNN N NPINN NNNNNNNNNNNN C0.151'ORTAKtiliN T0,11 CONCEL 31/10/2018 SRV COMUNICACION CELULAR BOGOTA PRIN IND 0 15/07/ V1GE TELC VIGE CCEL CREDITO Y ACTIVA NNPINNNNNNp4 N N NNNNNNNNNNNN MEN MEN 65 o o P R TA E N " ros' VOL VOL NO NO

7 29/11/2018 CIFIN :: Consulta Informacion Comercial IPO MONEDA CONTINGENCIA CUOTA ESPERADA CUMPLIMIENTO NUMERO VALOR M/L 0 4, M/E O O TOT 0 4, IN ORMAI:`,ION DETA _LADA 30/06/2018 REPORTADO POR 4 ENTIDADES, 101'111:W1: NOMBRE. ENTIDAD TIPO No MODA - CALF TIPO Na VALOR PAD TIPO FECHA CUOTA E InAc) ENT ORIGEN CARTERA FID FIDEICO CREO MON VEU DEUDAS 1;AR AVALÚO ESPERADA m'apl. BCO BCO BCO BBVA COLOMBIA BBVA COLOMBIA DE OCCIDENTE BCO SCOTIABANK COLP BCO AV VILLAS. COOT A M/L OSIN WIS A Mil. 1 41, OHIPO 02/ COOT A Mil. 1 29, OSIN 2, COTC A M/L 1 1, OSIN COTC A M/L 2 3, OSIN 1, HUELLA DE CONSULTA HUELLA DE CONSULTA ÚLTIMOS SEIS MESES ENTIDAD FECHA SUCURSAL CIUDAD NATURA COSMETICOS LTDA 02/10/2018 PRINCIPAL BOGOTA BBVA COLOMBIA 06/08/2018 CENTROS DE FORMA BOGOTA FINESA S.A 06/08/2018 CALI CALI BANCO WWB S.A. 26/06/2018 CALI PRINCIPAL CALI Toka) comuna:1: 4 FIN DE CONSULTA

8 29/11/2018 CIFIN :: Consulta Informacion Comercial RESULTADO DE LA CONSULTA lelliniificacion C_C. 17..ST DOCUMENTO VIGENTE FECHA 29/11/2018 lt a: N'Uf:1CA( ICIN 34,321,152 FECHA EXPEDICIÓN 26/04/2001 HORA 08:31:48 HZ0.11BRE.3 A151:1_1117t(n - RAZÓN,',::t(';1A:. BONILLA MELENGE VICTORIA EUGENIA I.UGAR DE EXPEDIC IÓN POPAYAN USUARIO COOP COMUNA - CC1OP MULTIACTIVA UNIV G!...1,i1:1,10 MUJER RANGO EDAD PROBABLE, No INFORME a.c.tivinikr) EGONÓryile,A. El))) Todos los valores de la consulta están expresados en miles de pesos Se presenta reporte negativo cuando la(s) persona(s) naturales y jurídicas efectivamente se encuentran en mora en sus cuotas u obligaciones. Se presenta reporte positivo cuando la(s) persona(s) naturales y juridicas están al día en sus obligaciones. PRECISIÓN INFormAch5N PREEISIÓN PEC ORIGINACION PLUS rs.nm;irk RESULTADO DETALLES PRODUCTO 1 INGRESO MINIMO PROBABLE PUNTAJE SCORE CLEAR 903 MOTIVO INFORMACIÓN UBICA DATOS HISTORICOS DE DIRECCIONES nip EC C inrq,,ilir,15,1} NO. o!: REPORTES ÚLTIMO REPORTE CL 9 # SAN JOSE SAN JOSE POPAYAN ( CAUCA) 12 31/07/2018 CL 17 NORTE # 4-25 CALI ( VALLE) 1 02/ CL 50 A # MEDELLIN ( ANT1OQUIA ) 1 31/01/2018 CL SAN JOSE SAN JOSE CALI ( VALLE) 1 30/04/2017 CL 4 # 9-09 BARRIO VILLA PAULA POPAYAN ( CAUCA) 2 27/02/2015 CL 4 NORTE # 9-09 POPAYAN ( CAUCA) 1 30/04/2014 KR 9# 3-39 POPAYAN ( CAUCA) 1 30/03/2012 CL26#7C-03AP 1 POPAYAN ( CAUCA) :z.i:,F0',Ii.} DATOS HISTÓRICOS DE NÚMEROS TELEFÓNICOS CIUDAD NO. DE REPORTES ULTIMO REPORTE 3 31/10/ POPAYAN ( CAUCA) 11 31/ MEDELLIN ( ANT1OQUIA ) 1 31/01/ BUCARAMANGA ( SANTANDER) 1 30/11/ POPAYAN ( CAUCA) 1 31/01/ /08/ POPAYAN ( CAUCA) 1 19/08/ POPAYAN ( CAUCA) 1 31/03/ /02/ POPAYAN ( CAUCA) 1 31/01/ POPAYAN ( CAUCA) 1 31/12/ POPAYAN ( CAUCA) / POPAYAN ( CAUCA) 1 31/10/ POPAYAN ( CAUCA) 1 31/08/ POPAYAN ( CAUCA) 1 30/06/ POPAYAN ( CAUCA) 2 31/12/ POPAYAN ( CAUCA) 1 31/05/ POPAYAN ( CAUCA) 1 31/12/ POPAYAN ( CAUCA) 1 30/11/ POPAYAN ( CAUCA) 1 31/10/ POPAYAN ( CAUCA) 1 30/ POPAYAN ( CAUCA) 1 31/08/ POPAYAN ( CAUCA) 1 31/07/ POPAYAN ( CAUCA) 1 30/06/ /14

9 29/11/2018 CIFIN :: Consulta informacion Comercial POPAYAN ( CAUCA) 1 28/ POPAYAN ( CAUCA) 1 31/05/ POPAYAN ( CAUCA) 1 30/04/ POPAYAN ( CAUCA) / POPAYAN ( CAUCA) 1 04/03/ POPAYAN ( CAUCA) 1 31/01/ POPAYAN ( CAUCA) 1 31/12/ POPAYAN ( CAUCA) 1 31/10/ POPAYAN ( CAUCA) 1 30/09/ POPAYAN ( CAUCA) 1 31/08/ POPAYAN ( CAUCA) 3 31/07/2009 RESUMEN ENDEUDAMIENTO RESUMEN DE OBLIGACIONES (COMO PRINCIPAL) TOTALES OBLIGACIONES AL DIA OBLIGACIONES EN MORA OBLIGACIONES CANT SALDO rotal PADE CANT SAI. 00 TOTAL. CUOTA e.,4, T saido TOTAL CUOTA VALOR EN MORA Tarjetas De Credito: Sector Real: 2 2.vo1AL PRINCIPAL RESUMEN TOTAL DE OBLIGACIONES (1 o INFORME DETALLADO r CHA INFORMACIÓN DE CUENTAS TIPO FECHA FECHA e/4e rwrinao.cludad CUPO BIAS O DEVUELTOS SI,CX/R.1»lAt. CONTP.ATO CUENTA 112 AF'ERTURA SOBREGIRO AUTOR PERMANENCIA ULTIMO MES ESTADO: VIGENTES AHO- 31/10/2018 COLECTIVA,....,., >. ri CENTRO INACT BCO DE BOGOTA POPAYAN 30/06/2001 N.A. N.A. - N.A. COMERCIAL AHO- POPAYAN 31/10/ NORMA BCO AV VILLAS POPAYAN 02/02/2018 N.A. N.A. - N.A. INDIVIDUAL GARULLA AHO- BANCOOMEVA 31/10/ NORMA BCO POPAYAN CENTRO 16/04/2015 N.A. N.A. - N.A. INDIVIDUAL S.A. 31/ AHO- NO NO INACT BCO AV VILLAS N.A. N.A. - N.A. INDIVIDUAL REPORTADO REPORTADO AHO- POPAYAN 31/10/ INACT BCO AV VILLAS POPAYAN 30/03/2015 N.A. NA. N.A. INDIVIDUAL GARULLA AHO- NO 31/10/2018 IND IVI INACT BCO AV VILLAS CAMPANARIO 29/02/2012 N.A. N.A. N.A. DUAL REPORTADO AHO- BBVA 31/10/ INACT BCO POPAYAN POPAYAN 04/02/2008 N.A. N.A. N.A. INDIVIDUAL COLOMBIA INFORMACIÓN ENDEUDAMIENTO EN SECTORES FINANCIERO, ASEGURADOR Y SOLIDARIO no. cuotas CUPO :»:':1-Le Nr.. TIPO NOMBRE SIT NATU No. TIP E PAGO- MOI.111. CIUDAD CAL MRC 11P(3r INICIO APROB- 1;OR TE OBLIG EN 1 EN TIDAD GAR yikt; PA;;. MOR VLR INIC PAGO OBLIG REES REE PAG E EXT1N MINN- CUPO VLR IPO ORIGEN FST COB FT n. UTILI- CUOTA VALOR RE, MOR MOD F, PlIZE 1.011E. EST' e' SUCURSAL ' ' CI S.:1':tv,.4 1 contr 'I ', ARTERA TITU ". GAP SALDO MORA '''''' MAX EXT PERMAN CORT OBLIGACIONES VIGENTES Y AL DIA - 31/10/2018 CONS BCO DE BOGOTA POPAYAN PRIN VIS 23/06/ VIGE - CRE 100 TCR VIGE - CENTRO NORM CLA NO 8/14

10 TIPO No. FECHA CONT OBLIG CORTE CATE- EST. ICRE CCNTR INFORMACIÓN ENDEUDAMIENTO EN SECTOR REAL NOMBRE ENTIESAD CIUDAD CALD VIO No, CUOTAS CUPO PAGO MINN v SIT 11P. E INICIO APROB-VIR CLA P AC AG P MOR VLR CUOTA OBLIG PAG --,.., F PAGO- EX/IN INIC PER TIPO EMPR SUCURSAL EST CUPO VALOR VALOR MCD MOR MES F TERM PER TITU SALDO CORT CARGO FIJO MORA EXT MAX PERMAN e OBLIGACIONES VIGENTES Y AL DÍA COMCEL 31/ SRV COMUNICACION BOGOTA PRIN IND 0 31/ VIGE VOL NO CELULAR CREDITO Y TELC VIGE CCEL MEN O O O ACTIVA N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N.NN COMPORTAMIENTOS COMCEL /2018 SRV COMUNICACION BOGOTA PRIN IND 0 13/10/ VIGE VOL NO CELULAR CREDITO Y TELC VIGE CCEL MEN O O O ACTIVA N NNNNNNNNNNN NNNNNNNNNN-NN COMPORTAMIENTOS ENDEUDAMIENTO GLOBAL CLASIFICADO (Según normatividad vigente) 10/14

11 29/11/2018 CIFIN Consulta Informacion Comercial INFORMACION CONSOLIDADA REPORTADO POR 1 ENTIDAD Nu DE DEUDAS VALOR DEUDAS % CUERIMENTO GAR CALF TIPO MON TOTAL PADE CIAL CONS VIVI IMF/ CIA:. CONS VIVI MICR CAL CONS VIVI MICR A MIL TOT MIL IPO IVION EVA. NUMERO CONTINGENCIA VALOR CUOTA ESPERADA MIL O 0 MIE o o TOT o o % CUMPLIMIENTO INFORMACION DETALLADA REPORTADO POR 1 ENTIDAD ripe NOMORE TIPO NOMt3RE ENTIDAD ORIGEN TIPO No MODA 'TIPO No VALOR TIPO FECHA CLI,' A CUOTA % E 9T ENTIDAD EN T CAR FERA FID F IDEICO CRED RON DEU DEUDAS PADE %OAR GAR AVALÚO ESPERADA CUMPL BCO DE BOGOTA COTO A Mil O O O * a e * * * * FIN DE CONSULTA * * * * * * * *

12 29/11/2018 CIFIN :: Consulta Informaclon Comercial idp RESULTADO DE LA CONSULTA Ij'r? IDENTIFICACIÓN C.C. EST DOCUMENTO VIGENTE FECHA 29/11/2018 IDENTIFICACIÓN 1,061,763,584 FECHA EXPEDICIÓN 08/11f2011 HORA 08:31:48 NOMBRES APELLIDOS - RAZÓN ociat. ROA MELENGE ELIZABETH LUGAR DE EXPEDICION POPAYAN USUARIO COOP COMUNA - COOP MULTIACTIVA UNIV i.*:;í 1-,:tiF FI O RANGO EDAD PROBABLE No INFORME IV; VIVIDA. ECONÓMICA - CUL) Todos los valores de la consulta están expresados en miles de pesos Se presenta reporte negativo cuando la(s) persona(s) naturales y jurídicas efectivamente se encuentran en mora en sus cuotas u obegacione& Se presenta reporte positivo cuando la(s) personas) naturales y luridicas están al día en sus obligaciones. PRECISIÓN INFORMACIÓN PRECISIÓN PEC ORIGINACION PLUS NOMBRE RESULTADO PRODUCTO 1 INGRESO MINIMO PROBABLE 2 CAPACIDAD ENDEUDAMIENTO 3 PUNTAJE SCORE CLEAR DETALLES MOTIVO INFORMACIÓN UBICA DATOS HISTÓRICOS DE DIRECCIONES DIRECCION CIUDAD NC. DE REPORTES ÚLTIMO REPORTE CL 1 A # 48 B 28 POPAYAN CAUCA ) 3 31/ CL 9 # AP CS POPAYAN ( CAUCA ) 3 31/01/2018 CL 5 # POPAYAN ( CAUCA ) /2018 DATOS HISTÓRICOS DE NÚMEROS TELEFÓNICOS CIUDAD NO. DE REPORTES ÚLTIMO REPORTE POPAYAN ( CAUCA ) 3 31/10/ /10/ /0W / /10/2014 RESUMEN ENDEUDAMIENTO RESUMEN DE OBLIGACIONES (COMO PRINCIPAL) ORI ICACIONES CANT TOTALES SALDO TotAL PARE CAN I OBLIGACIONES AL DIA SALDO TOTAL CUOTA CANT OBLIGACIONES EN MORA SALDO TOTAL CUOTA VALOR EN MORA Sector Financiero: 1 Sector Real: 9, , ''i TOTAI.. PRINCIPAL , RESUMEN TOTAL DE OBLIGACIONES I OTAI 2 9, , o o INFORME DETALLADO INFORMACIÓN DE CUENTAS 12/14

13 29/11/2018 CIFIN :: Consulta Informacion Comercial ES T'AD TIPO F.NTIDAD (.':ionat) suz IRSAL FECHA CUPO DIAS FECHA CHEO DEVUELTOS EN T APERTURA SOBRE.GIRO AUTOR PERMANENCIA ULTIMO MES ESTADO: VIGENTES AHO / NORMA BCO DE BOGOTA BOGOTA COLECTIVA CENTRO COMERCIAL 26/06/2018 N.A. N.A. N.A. ESTADO: NO VIGENTES AHO BBVA POPAYAN 31108/ SVOL BCO POPAYAN INDIVIDUAL COLOMBIA CENTRO 31/07/2017 N.A. N.A. NA. INFORMACIÓN ENDEUDAMIENTO EN SECTORES FINANCIERO, ASEGURADOR Y SOLIDARIO I'llIC,IA Nn. TIPO NOMBRE TI No. CUOTAS CUIO A CIUDAD CAL. MRC PO E INICIO APROR ;t.:#? I' MOD OCLIG ENT ENTIDAD C4A11 PAC PAG MOR VI..R!NIG CU?O ORIGEN cuotirt- SkiCIJ RSAL. C IS Ge2R/3 F TERM PF.R LI " CU' CARTERA SALDO PAGO MINN- VLR CUOTA SIT NATO Na. TIP E PAGO. OBLIG REES REE PAG F EXTIN VALOR MOR MOL RFES F MORA MA EXT PERMAN OBLIGACIONES VIGENTES Y AL DIA ICETEX - INST 31/10/2018 CONS ENSE COLOMBIANO MEDELLIN PRIN OTRA 06/ , VICIE - VOL DE CRE 100 EDUC NVIG AA MEDELLIN OTRO /2027 MEN. 9,966 O NO NNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNN COMPORTAMIENTOS INFORMACIÓN ENDEUDAMIENTO EN SECTOR REAL TIPO Ha. NOMBRE No' CUO1AS CUPO APROB. PAGO MINIM- SIT TIP E PAGO F CIUDAD CALD VIG E INICIO 1:17:CHA CONT 0130G ENTIDAD A PAC paa mon VLR INIC REF V IR CUOTA OBLIG PAG EXTIN,:1;IRTI PER (.; ATI: EST. CUPO UTILI- VALOR VALOR MOS MOR E ;..:,1-R: L ONTP TIP O EMPR SUCIJR SAL EST MES I" TERM PER 1,. nru SALDO CORT CARGO FIJO MORA EXT MAX PERMAN OBLIGACIONES VIGENTES Y AL DIA TELMEX 31/10/2018 SRV BOGOTA PRIN IND 0 19/03/ VIGE VOL NO COLOMBIA S.A. TELC VIGE CPMM BOGOTA - MEN NNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNRN COMPORTAMIENTOS FIN DE CONSULTA ** * * * * * * * * * 13/14

14 Banco 0 LA JEFATURA DE NÓMINA Y CONTRATACIÓN DEL BANCO W S.A. CERTIFICA: Que la señora NURY DORALY MOSQUERA NOGUERd, identificada con cedula de ciudadanía No. 34,324,548 expedida en Popayán, labora en nuestra compañía por medio de un contrato a TERMINO INDEFINIDO,- desde el 19 de enero de Actualmente desempeña el cargo de ANALISTA DE CREDITO,/ devengando un sueldo básico mensual de $2,549,300 pesos (M/cte)1 Adicional a su sueldo, ha recibido pagos variables con un promedio mensual de los últimos doce (12) meses de $2,198,775 pesos (M/cte). Se expide a solicitud del interesado en Cali, a los 16 días del mes de noviembre de 2018, con destino a quien pueda interesar. Cordialmente, CL Delcy Zúñiga Vicuña Jefe de Nómina y Contratación pvg Here, z_c-t Sede principal: Avenida 5 Norte # ION - 57 fiemo Granada :Cab,Coiornbia Teléfonos: 5? (2) Linea de Transparencia: 01$ (08ancoW >._ -1--c_Lvk.:( LO

15 BANCO W S.A. NIT: COMPROBANTE: 1 COMPROBANTE DE PAGO - DE BENEFICIOS' LOCALIDAD: EL BORDO FECHA: RHCOMPAG PRIMERA QUINCENA DE SEPTIEMBRE DE 2018 HORA: 09:58:10 EMPLEADO: MOSQUERA NOGUERA NURY DORALY C. COSTOS: AGENCIAS ZONA 3 TIPO DE DOCUMENTO: Cedula De Ciudadanía NÚMERO DE DOCUMENTO : SALARIO: $2,549, ENT. FINANCIERA: 52 BANCO AV VILLAS SUCURSAL: 1 UNICA CARGO: ANALISTA DE CREDITO TIPO CUENTA: AHORRO NUMERO CUENTA: DESCUENTOS (DE LEY O CONCEPTO UNIDADES DEVENGOS AUTORIZADOS) SALDO PRESTAMOS 1 SUELDO 15 DIA 1,274, RETE FUENTE METODO % 27, APORTE SALUD (Nueva Eps S.A.) 4 % 51, APORTE PENSION (Porvenir - Afp) 4 % 51, APORTE FONDO SOLIDARIDAD (Porvenir - Afp) 1 % DESCUENTO LIBRANZA OCCIDENTE 1 UNI 369, DESCUENTO FONW 1 UNI 27, TOTALES: $1,274, $526, NETO A PAGAR: $747,679.00

16 BANCO W S.A. NIT: COMPROBANTE: 1 COMPROBANTE DE PAGO - DE BENEFICIOS LOCALIDAD: EL BORDO FECHA: RHCOMPAG PRIMERA QUINCENA DE OCTUBRE DE 2018 HORA: 09:59:13 EMPLEADO: MOSQUERA NOGUERA NURY DORALY C. COSTOS: AGENCIAS ZONA 3 TIPO DE DOCUMENTO: Cedula De Ciudadanía NÚMERO DE DOCUMENTO : SALARIO: $2,549, ENT. FINANCIERA: 52 BANCO AV VILLAS SUCURSAL: 1 UNICA CARGO: ANALISTA DE CREDITO TIPO CUENTA: AHORRO NUMERO CUENTA: CONCEPTO UNIDADES DEVENGOS DESCUENTOS (DE LEY O AUTORIZADOS) SALDO PRESTAMOS 1 SUELDO 15 DIA 1,274, RETE FUENTE METODO % 27, APORTE SALUD (Nueva Eps S.A.) 4 % 51, APORTE PENSION (Porvenir - Afp) 4 % 51, APORTE FONDO SOLIDARIDAD (Porvenir - Afp) 1 % DESCUENTO LIBRANZA OCCIDENTE 1 UNI 369, DESCUENTO FONW 1 UNI 27, TOTALES: $1,274, $526, NETO A PAGAR: $747,679.00

17 BANCO W S.A. NIT: COMPROBANTE: 1 COMPROBANTE DE PAGO - DE BENEFICIOS LOCALIDAD: EL BORDO FECHA: RHCOMPAG SEGUNDA QUINCENA DE OCTUBRE DE 2018 HORA: 09:59:35 EMPLEADO: MOSQUERA NOGUERA NURY DORALY C. COSTOS: AGENCIAS ZONA 3 TIPO DE DOCUMENTO: Cedula De Ciudadania NÚMERO DE DOCUMENTO : SALARIO: $2,549, ENT. FINANCIERA: 52 BANCO AV VILLAS SUCURSAL: 1 UNICA CARGO: ANALISTA DE CREDITO TIPO CUENTA: AHORRO NUMERO CUENTA: DESCUENTOS (DE LEY O CONCEPTO UNIDADES DEVENGOS AUTORIZADOS) SALDO PRESTAMOS 1 SUELDO 15 DIA 1,274, AUXILIO POLIZA SURA BASICA 70 % 126, AUXILIO POLIZA INCAPACIDAD 50 UNI 9, COMPENSACION VARIABLE 1 UNI 1,560, INCENTIVOS SEGUROS 1 UNI 792, AUXILIO DE RODAMIENTO 30 DIA 281, RETE FUENTE METODO % 87, APORTE SALUD (Nueva Eps S.A.) 4 % 145, APORTE PENSION (Porvenir - Afp) 4 % 145, APORTE FONDO SOLIDARIDAD (Porvenir - Afp) 1 % 49, DESCUENTO LIBRANZA OCCIDENTE 1 UNI 369, POLIZA SURA BASICA 30% 30 UNI 54, DESCTO POLIZA INCAPACIDAD 50 UNI 9, DESCUENTO FONW 1 UNI 27, POLIZA 70% SURA BASICA 70 UNI 126, POLIZA INCAPCIDAD 50% 50 UNI 9, TOTALES: $4,043, $1,022, NETO A PAGAR: $3,020,758.00

18 BANCO W S.A. NIT: COMPROBANTE: 1 COMPROBANTE DE PAGO - DE BENEFICIOS LOCALIDAD: EL BORDO FECHA: RHCOMPAG SEGUNDA QUINCENA DE SEPTIEMBRE DE 2018 HORA: 10:00:35 EMPLEADO: MOSQUERA NOGUERA NURY DORALY C. COSTOS: AGENCIAS ZONA 3 TIPO DE DOCUMENTO: Cedula De Ciudadania NÚMERO DE DOCUMENTO : SALARIO: $2,549, ENT. FINANCIERA: 52 BANCO AV VILLAS SUCURSAL: 1 UNICA CARGO: ANALISTA DE CREDITO TIPO CUENTA: AHORRO NUMERO CUENTA: DESCUENTOS (DE LEY O CONCEPTO UNIDADES DEVENGOS AUTORIZADOS) SALDO PRESTAMOS 1 SUELDO 15 DIA 1,274, AUXILIO POLIZA SURA BASICA 70 % 126, AUXILIO POLIZA INCAPACIDAD 50 UNI 9, COMPENSACION VARIABLE 1 UNI 1,018, INCENTIVOS SEGUROS 1 UNI 774, AUXILIO DE RODAMIENTO 30 DIA 281, RETE FUENTE METODO % 75, APORTE SALUD (Nueva Eps S.A.) 4 % 122, APORTE PENSION (Porvenir - Afp) 4 % 122, APORTE FONDO SOLIDARIDAD (Porvenir - Afp) 1 % 43, DESCUENTO LIBRANZA OCCIDENTE 1 UNI 369, POLIZA SURA BASICA 30% 30 UNI 54, DESCTO POLIZA INCAPACIDAD 50 UNI 9, DESCUENTO FONW 1 UNI 27, POLIZA 70% SURA BASICA 70 UNI 126, POLIZA INCAPCIDAD 50% 50 UNI 9, TOTALES: $3,483, $960, NETO A PAGAR: $2,523,007.00

19 69 Banco AV Villas 0251 POPAYAN CENTRO NURY D MOSQUERA N KR 27 A NO POPAYAN ESTADO DE CUENTA TARJETA DE CRÉDITO INTERESES DE MORA FECHA FACTURACIÓN E.A TARJETA NÚMERO DIA MES AÑO CUPO TOTAL CUPO DISFORME $2,050,000 $158, PAGINA 1 PAGUE HASTA DIA MES AÑO PAGO MININO 2018 $360, SALDO TOTAL SALDO A SU FAVOR CUENTA PARA DEBITO AUTOMATIC $1,891, $ OMPRo0ANTE DIA MES AÑO DETALLE TASAS INT R VALOR COMPRA CARGOS Y ABONOS A A I CREDI r CUOTAS ' S - DIFERIDO TOTAL FACT PENO SEGURO DE VIDA DEUDOR 0.00 $ INTERESES FACTURADOS 0.00 $ $ INTERESES MORA 0.00 $0.00 $ $ PAGO DEBITO AUTOMATIC 0.00 $ TRANSACCION NO EXITOSA 0.00 $0.00 $4, COMISION AVANCE CAJERO ATH 0.00 $ COMISION AVANCE CAJERO ATH 0.00 $000 $ $ TRANSACCION NO EXITOSA 0_00 $ $ TRANSACCION NO EXITOSA 0.00 $0.00 $ $ CONSULTA CUPO ATH 0.00 $000 $3,950,00 $0, AVANCE CAJERO ATH $400, $33, AVANCE CAJERO ATH $600, $ $ SERVICENTRO LUJAN PATI $ AVANCE CAJERO ATH $200, $16, AVANCE CAJERO ATH $16, ,998, AVANCE OTRA RED $50, $4,166, SERVICENTRO LUJAN PATI $200, $20, $20, AVANCE CAJERO ATH ,000_00 $41, $125, STUDIO F CAMPANARIO POPA , $ AVANCE CAJERO ATH $25, , Si desea dirigirse al Defensor del Consumidor Financiero, puede enviar comunicación escrita a Carlos Mario Sema Jaramillo o Pabicia Amelia Rojas Amázquita a la Avenida Calle 72 No 6-30 Piso 18 en 13ogoti D.C. PBX: , fax , Correo electrónico: defensoriaeskoksenta.net Horario de Atención: De lunes a Viernes de 8:30 a.m. a 6:30 p.m. Las funciones generales del Defensor del Consumidor Financiero son: 1) Dar trámite a las quejas contra las entidades vigiladas en forma objetiva y gratuita. 2) Ser vocero de los consurnidoiesfinancieros ante la institución. 3) Actuar como conciliador entre los consumidores y el Banco. Para presentar su reclamación no se exige ninguna formalidad, basta con enviar comunicación escrita indicando el motivo de la queja, describiendo los hechos y los derechos que considere vulnerados asi como la identificación y demás datos que le permitan a la Defefisoria contactarlo. (+) SALDOS MORA S0. 00 SALDO ANTERIOR 5816, ( ) CARGOS COMPRA MES ( TOTAL COMPRAS MES $200, (-) CARGOS AVANCES MES () AVANCES 51,000, ( 1 INTERESES CORRIENTES I.) INTERES CORRIENTE 534, I-1 INTERESES DE MORA I ) INTERESES DE MORA mONORARIOS S000 I ) HONORARIOS ) GASTOS LEGALES SO 00 1.) GASTOS LEGALES CARGOS NO DIFERIDOS (.) CARGOS NO DIFERIDOS 537, PAGOS Y NOTAS CREDITO $198, TOTAL PAGO MININO 5360, SALDO TOTAL 61,891, Banco AV Villas CUPON DE PAGO FECHA DE PAGO 0251 POPAYAN CENTRO CIA MES AÑO TARJETA NÚMERO FORMA DE PAGO BANCO CHEQUE peumeto 'VALOR CLIENTE IiiR12:711A1) iiiiiiiilililli I CANTIDAD DE CHEQUES SUMA CHEQUES EFECTIVO TOTAL EL VALOR DE SU FACTURA SERA DEBITADO DE SU CUENTA NO

20 Banco AV Villas VISA 0251 POPAYAN CENTRO NURY D MOSQUERA N KR 27 A NO POPAYAN INTERESES DE MORA FECHA FACTURACIÓN DIA MES AÑO ESTADO DE CUENTA TARJETA DE CRÉDITO CUPO TOTAL $2,050, E.A TARJETA*O CUPO DISPONIBLE $331,803_00 PAGINA PAGUE HASTA DIA MES AÑO PAGO!ANIMO 2018 $400, SALDO TOTAL $1,718, SALDO A SU FAVOR CUENTA PARA DEBITO AUTOMA11C0 $ OMPROBANTE DIA ASAS MES AÑO DETALLE NME' INTERESES EA VALOR COMPRA CARGOS ABONOs SALDO cm DiTo SEGURO DE VIDA DEUDOR 0.00 $0.00 $1, $ intereses FACTURADOS 0.00 $0.00 $37, $ INTERESES MORA $ $ PAGO DEBITO AUTOMATIC 0.00 $ , PAGO DEBITO AUTOMATIC 0.00 $ $ COMISION AVANCE CAJERO OTRA RED $ TRANSACCION NO EXITOSA $ CONSULTA CUPO OTRAS REDES ATM4S , $ AVANCE OTRA RED , $38, LA FERIA DEL CALZADO P POPAYAN $ , EL QUIJOTE TERRAZA BAR POPAYAN , EXITO POPAYAN PANAMERI POPAYAN ,412,00 513, , AVANCE OTRA RED , $ $83, AVANCE CAJERO ATH , SURTITODO CAMPANARIO POPAYAN , AVANCE CAJERO ATH $100, , , AVANCE CAJERO ATH $ AVANCE CAJERO ATH $ AVANCE CAJERO ATH , $8, , AUTO CENTRO DEL SUR PATIA , ,333,35 $ SERVICENTRO LUJAN PATIA , $ SERVICENTRO LUJAN PATIA $33, , Si desea dirigirse al Defensor del Consumidor Financiero, puede enviar comunicación escrita a Carlos Mario Serna Jaramillo o Patricia Amelia Rojas ~flaquita a la Avenida C.alle 72 No 640 Piso 18 en Bogotá D.C. PBX: , fax , Correo electrónico: defensoriagiskol-sema.net. Horario de Atención: De ~es a Viernes de 5:30 a.m. a 5:30 p.rn. Las funciones generales del Defensor del Consumidor Financiero son: 1) Dar trámite a las quepa contra las entidades vigiladas en forma objetiva y gratuita. 2) Ser vocero de los consumidores financieros ante la institución. 3) Actuar como conciliador entre los consumidores y el Banco. Para presentar su reclamación no se exige ninguna formalidad, basta con enviar comunicación escrita Indicando el motivo de la queja, describiendo los hechos y los derechos que considere vulnerados asá como la Identificación y demás datos que le permitan a la Defensoda contactado. (.) SALDOS MORA (} CARGOS COMPRA MES ( 1 CARGOS AVANCES MES (+} INTERESES CORRIENTES 1+) INTERESES DE MORA I. ) HONORARIOS 1-) GA5TOS LEGALES (-1 CARGOS NO DIFERIDOS TOTAL PAGO MIMAD $0.00 SALDO ANTERIOR (*) TOTAL COMPRAS MES (.9 AVANCES 537, (+) INTEREs CORRIENTE 51, , ) INTERESES DE MORA $ ) HONORARIOS SO 00 (.1 GASTOS LEGALES I.) CARGOS NO DIFERIDOS PAGOS Y NOTAS CREDITO $400, SALDO TOTAL $1,948, ,000_ , $1, $ , , ,7111, CLIENTE Banco AV Villas VISA CUPON DE PAGO FECHA DE PAGO 0251 POPAYAN CENTRO DIA MES AÑO FORMA DE PAGO CIIEGUE prualeto TARJETA NÚMERO EL VALOR DE SU FACTURA SERA DEBITADO DE SU CUENTA NO CANTIDAD DE CHEQUES SUMA CHEQUES EFECTIVO TOTAL

21 ... : EXTIACTO yillieta DE:111Pre : ".. CONTRA/O t1g1094~89099 NÚMEll0 C TAIDITA 'Pagó ralttlitó..: : 1:s Pa ".005,011:.... $ "13/12/2:01,. ; PÁ:Glik/A: 1 DE :0P0 27/10/2o18 23/12/ " ESTADO DE TU TETA TOTAt á11.: 4411titutnoDI ESTADO «TUS PUNTOS CIENCOSOD : NORMAI Puntos lanad,14 Cerwesud 4,130 3,9100 $ 81.2W s u álsargalladm. ato, va mw ~11,11410,0 1.4.:41 1,/,& Ad.tomAto y todosilr 1;1 puotcl sum (wrilo 3R si4t Cet`.111,4 Istallo : 410 total Cupo disppliye Copo To:595co detlivo Copo avances dilpon141#1., : $ ) 514' 'S $ 1,D30,11,46 1.4,31j'Al11.10:1:11WsISA5te.10r4.ES..,: :. fely.-- : likm.101.ni 0.0/Mm/.41...CO prócer... :$ 3, SU: $ páltiv del 1 de Kfautl bi DésIsilptádli : 1 ` :. dátl Usoletákiécr :teridr. "g~900,k40 3 incolletum. rusipsuctp cortwililate con tu Mol dá Isholosso. vilm:« ,amá pv:41ofilltedat 5stlenati `.,71?:P 1:112:11'11 ÉCMISMY! t': ^,E,'.1,314.:".1 ',:/ li`11:111. ;steally 01) :,9' lio.édb: r 1111 ;?..,, ,I.0 5 Úr.:1,...t1:141 s M' 91:4.11s ' g ,11:51f1-4

22 El E:3 41) (- 00 * -105 Ittf 17:44 doc (1).pdf e Serdan Misión Temporal Bogotá 26 de Noviembre de 2018 CERTIFICA QUE: Et(la) Serlor(a) VICTORIA EUGENIA BONILLA MELENGE/Identrficado(a) con cédula de ciudadania ,152, labora en nuestra organización desde el ,/desempeñando el cargo de ASESOR CRÉDITO LIBRANZA f SEGMENTO DOCENTES Y PENSIONADOS'con un contrato laboral a término LABOR CONTRATAD4iy devenga un ingreso mensual promedio de S Esta certificación se expide a solicitud del interesado. A to, JeoPth Janeth Nlilo Rocha Coordoladora de Atern3On ap I: rrrpáattsdo, PBX. fax: <;«,. ±41',1:1.?" gj en >, pes\-z--( eickka yakiu.,&t & elet ckx t4 o'co- ce 3 o n 2c& tu Y -ao te) La autentit~i de este decureolo puede se< e~a e., el escoro eiemmreco mar se encwrra e. la nagra seb hepifserttrons.sedan.o2m,torataolletererciaoon, tojo <4 rad<go recto GLR0 413e :3 k 000

23 MISION TEMPORAL LTDA SERDAN)..5FRvtcloscoNIAL.IN-ro Misión Temporal Fecha y hora de proceso: :40:20 Pagina 1 de 1 Octubre periodo 2 de Empleado: Apellidos y Nombres: BONILLA MELENGE VICTORIA EUGENIA Identificaclon: 34,321,152 Tipo Contrato: LABOR CONTRATADA Regimen Contrato: LEY 50 Cargo: ASESOR CRÉDITO LIBRANZA SEGMENTO DOCE Sueldo: $781,242 Fecha Ingreso: 05/02/2018 Metodo de Retencion: TABLA Centros de Costo: BANCO COMERCIAL AV VILLAS S.A. - 1NCC-13 PERTEM 01 - RECURSOS HUMANOS - POPAYAN - BCO COMERCIAL AV VILI GONCE!?.. " Entidades Eps: SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD Afp: PORVENIR Arp: ARP COLPATRIA Fondo: SIN DEFINIR Caja: COMFACAUCA SUELDO BASICO 0110 COMISIONES f 1310 AUXILIO DE TRANSPORTE 2500 APORTE SALUD EGM 15.00: [ 2510 : FONDO DE SOLIDARIDAD APORTES PENSION IVM NUEVO CUOTA PRESTAMO LIBRE INVERSION 3535 NUEVO INTERES PRESTAMO LIBRE INVERSION BASE DE SALUD PARA SEGURIDAD SOCIAL 30.00: 3,822, , BASE DE PENSION PARA SEGURIDAD SOCIAL ,822, Q -38, ,200-69, ,836-3,848 TOTAL:, U 3,4 NETO A PAGAR: 3,089,352.

24 SERDAN.;ERVICIOS CON TALENTO Misfón Temporal MISION TEMPORAL LTDA Pecha y hora de proceso: 20/11/ :58:30 Pagine 1 de 1 Noviembre periodo 1 de 2018 Empleado: Apellidos y Nombres: BONILLA MELENGE VICTORIA EUGENIA Identificacion: 34,321,152 Eps: SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD Afp: PORVENIR Tipo Contrato: LABOR CONTRATADA Arp: ARP COLPATRIA Regimen Contrato: LEY 50 Fondo: SIN DEFINIR Cargo: ASESOR CRÉDITO LIBRANZA SEGMENTO DOCE Caja: COMFACAUCA Sueldo: $781,242 Banco: AV VILLAS Fecha Ingreso: 05/02/2018 Cuenta: Metodo de Retencion: TABLA Centros de Costo: BANCO COMERCIAL AV VILLAS S.A. - 1NCC-13 PERTEM 01 - RECURSOS HUMANOS - POPAYAN - BCO COMERCIAL AV VILI CONCEPT SCRIPCION, DUCC 0010 SUELDO BASICO 1310 AUXILIO DE TRANSPORTE APORTE SALUD EGM APORTES PENSION IVM r NUEVO CUOTA PRESTAMO LIBRE INVERSION ; -1.00: NUEVO INTERES PRESTAMO LIBRE INVERSION SERVICIO EXEC:.)1AL BASE DE SALUD PARA SEGURIDAD SOCIAL BASE DE PENSION PARA SEGURIDAD SOCIAL ,621: 390,621 TOTAL:(. NETO A PAGAR: in íctnco stv wientós,c01,01 PE 434,727-15,700-15,700-70,291 ; -287,545 _ -3, ,300

25 41. III 2/ P. 3e:". A "4.211 ASOCIACIÓN DE CABILDOS N17, 'PSI JUAN TAMA ORDEN DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS No CONTRATANTE: CONTRATISTA: PLAZO : VALOR TOTAL: DEPENDENCIA: CARGO: ASOCIACIÓN DE CABILDOSJUAI AMA ELIZABETH ROA MELENGE / OCHO MESES CONTADOS DESDE EL PRIMERO (01) DE MAYO AL TREINTA Y UNO (31) DE DICIEMBRE DEL 2018 DIESINUEVE MILLONES DOSCIENTOS MIL PESOS MfCTE (S ,0o) INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD INDiGENA IPSI JUAN TAMA PSICOLOGA Entre los suscritos NOREI8Y ASTRID SANCHEZ ROJAS, Identificada con la cédula de ciudadanía No expedida en La Plata - Huila, quien en su calidad de Representante Legal de la Asociación de Cabildos Juan T'ama, y quien en adelante se denominará EL CONTRATANTE ELIZABETH ROA MELENGE, mayor de edad, Identificada con la cédula de ciudadanía No de Po payan, actuando a nombre propio y quien adelante se denominará el CONTRATISTA hemos acordado celebrar la presente Orden de Prestación de Servicios, la cual se regirá por las siguientes cláusulas: PRIMERA- OBJETO GENERAL EL CONTRATISTA se obliga para con JUAN TAMA a la prestación de servicios de PSICOLOGA. OBJETO DEL CONTRATO: EL CONTRATISTA se obliga para con JUAN TAMA a la prestación de servicios de Psicologia, según los lineamientos del Sistema Indígena de Salud Propia e Intercultural SISPI y el Modelo de Cuidado de la Salud Propia e Intercultural de la IPS Indígena en sus cuatro líneas de intervención: Fomento de la Salud, Protección de la Salud, Recuperación de la Armonía. Vigilancia y Monitore de la Salud; y de acuerdo al ciclo de vida establecido: Mujer Generadora de Vida, Despertar de las Semillas, Semillas de identidad, De la Diversidad Tejiendo Vida y Camino de Ciencia y biduría; aplicando la estrategia de Atención Primaria en Salud Propia e Intercultural, para el cuidado de la salud de los comuneras de la Zona de Cobertura de la IPS'. SEGUNDA - OBLIGACIONES DEL CONTRATISTA: FUNCIONES Y REPONSABIUDADESGENERALES. 1. liderar, coordinar y ejecutar las acciones del programa Armonía y convivencia de acuerdo al Modelo de Cuidado de la Salud Propia e intercultural.z. Realizar la coordinación con otros consejos de la Asociación de Cabildos JUAN TAMA, Minga de la Salud, PSC y Dinamizador de Medicina Tradicional para la detección y cuidado de los eventos relacionados con la armonía y convivencia de la población sujeto del cuidado de la IPS 1.3. Gestionar ante quien corresponda los cuidados necesarios en el marco del programa armonía y convivencia que aporten al Buen Vivir de la población sujeto del cuidado de la IPS 1.4.Gestionar la Información relacionada con los eventos y Situación de salud relacionada con el programa Armonía y Convivencia,S,Dinarnizar la linea de base del programa Armonía y Convivencia: Actualización, Retroalimentación y Gestión con los diferentes actores responsables del cuidado. 6. Realizar la entrega dé información relacionada con la situación de salud de los eventos detectados y cuidados al líder de la linea de intervención de Vigilancia y Monitoreo para que se consoliden las estadísticas y se promuevan los espacios de análisis de situación de salud.7. Apoyar la ejecución de acciones incluidas en los ciclos de vida, según el Modelo de Cuidado de la Salud Propia e Interculturallfornentar la interculturalidad en todas las acciones realizadas en el cuidado de la salud propia e intercultural.9.fornentar la promoción de la salud propia e intercultural en todos los espacios de cuidado de la salud10.garantizar la pertinencia e idoneidad del cuidado de la salud realizado a los cornuneros.11.garantizar la confíciencialidad y privacidad de la información derivada del cuidado de la salud realizado a tos comuneros.12.garantizar los procesos de referencia y contra referencia a nivel comunitario e Interinstitucional.13.Apoyar los procesos de investigación y consolidación de los ciclos de vida identificados en el Modelo de Cuidado de la Salud Propia e Intercultural de la IPSI.14_ Apoyar los procesos de socialización y seguimiento de procesos y procedimientos establecidos por la IPS1.15,Apoyar los procesos de evaluación del Modelo de Cuidado de la Salud Propia e Intercultural.16.Apoyar los procesos de capacitación al personal de la IPSI a nivel Municipal, con el ánimo de fortalecer los conocimientos y éjorar la resolutividad en el cuidado de la salud propia e intercultural.17.apoyar procesos polilíco organizativos de orden local, zonal y regional 'de acuerdo al direccionamiento de la Asociación de Cabildos e IPSI JUAN TAMA.18,Participar de los eventos de Medicina Tradicional liderados por la IPS I o Asociación de Cabildos JUAN TAMA.19.Poskionar el Modelo de Cuidado de la Salud Propia e Intercultural de la IPSI JUAN TAMA en todos los espacios y niveles de participación.20.participar de todos los procesos de planeación, capacitación y evaluación establecidos por la IPS 1 o Asociación de Cabildos JUAN TAMAILGarantizar el buen uso y cuidado de todos los elementos e insumos entregados para el desempeño de las funcnines.22.1viantener y velar por la buena imagen de la Asociación de Cabildos e IPS 1 JUAN TANIA.23.Cumplir con los resultados e indicadores de Impacto en salud propuestos según el Modelo de Cuidado de la Salud Propia e Intercultura1,24.Entregar de manera oportuna (diario o quincenal o rnerwal) los soportes de las actividades realizadas en la sección de facturación de la IPSI y garantizar la validación de los mismos.25.diligenciar de manera adecuada y completa los formatos establecidos por la IPS Indígena para el registro del cuidado de la salud realizado en los diferentes ciclos ce vida.26.entregar dotación e Implementos a cargo, así como, el estado en el que se dejan los programas o ciclos de vida y los comuneros inscritos en ellos; lo cual hará parte del Acta de Entrega y Empalme para la obtención del Paz y Salvo_27. Comunicar oportunamente al jefe inmediato o coordinador de IPS Indígena las novedades propias y las relacionadas con el desempeño del cargo.28. Desarrollar las Funciones que le correspondan del Plan de intervenciones Colectivas (PIC) Y demás asignadas en el Manual de fundones.30. Realizar empalme y entrega del cargo con todos los soportes y documentación al finalizar el presente contrato. CONDICIONES DE EJECUCIÓN DEL CONTRATO: tas condiciones en que el CONIRATISTA ejecutará el presente contrato: 1. La labor se realizará en forma personal en las instalaciones de la de la IPSI Juan Tama y eventualmente en los resguardos indigenas de Calderas, Túmbichucue, San Andrés, Santa Rosa, la Gailana. Túrmina, San Antonio de institución Prestadora de Servicios de Salud Indigena - IPS1- Juan Tarna Kra5 No 51 a 65 Bu. Santander Inzá Cauca ipsijuantama m il.com Cc) u-z-- s t-) o e. (á tasul bt-e-c k r ~a ct

26 "la TAINI/1 ASOCIACIóN int JUAN TAMO, caeilcios...iregal y Yáquiva del Municipio de Inzá - Cauca, Z, La Asociación de cabildos Juan rama suministrará al contratista el espacio físico y las...ondiciones para realizar la labor contratada 3. Por tratarse de un contrato de prestación de servicios no se obligará al cumplimiento de un horario, pero el contratante entregará informes mensuales a fin de establecer el desarrollo del objeto contratado. Parágrafo: Las condiciones de seguridad del área geográfica de labor se presumen conocidas por la contratista y son de entera y dinila incumbencia de éste, sin que se pueda generar una eventual responsabilidad para el contratante, TERCERA OBLIGAC)0190 CONTRATANTE: 1) Cancelar a la CONTRATISTA en forma oportuna y de conformidad con la cláusula cuarta de la presente Orden de Prestación de Servicios, CUARTA VALOR Y FORMA DE PAGO: El valor del presente contrato de prestación de servicios es por la suma de: DIECINUIVE MILLONES DOSCIENTOS MIL PESOS MICTE ($ ) pagado en tres cuotas vencidas al finalizar el contrato, valor que se cancelará previa presentación de los informes de actividades aprobado por el coordinador o su delegado y el recibo de pago de seguridad social y póliza de responsabilidad civil conforme lo estipula la norma, QUINTA - ExcLUSION PE LA REI,ACION LABORAL: El presente contrato no genera relación laboral entre EL CONTRATANTE Y LA CONTRATISTA y en consecuencia tampoco el pago de prestaciones sociales y de ningún tipo de emolumentos distintos al valor acordado, SEXTA - SEGURIOAD SOCIAL: Por la modalidad del contrato, el contratista deberá estar afiliado como independiente a salud, pensiones y riesgos profesionales y para el pago deberá presentar certificados que así lo acrediten, $CPTIMA -CONTROL Y VIGILANCIA: El control y vigilancia de la presente Orden de Prestación de Servicios, estará a cargo del Representante Legal de la Asociación de Cabildos Juan Tama quien velará por la correcta ejecución del servicio encomendado a el CONTRATISTA y podrá formular las observaciones del caso para ser analizadas conjuntamente con el CONTRATISTA y efectuar las modificaciones o correcciones a las que hubiere lugar. El contratante estará sujeto a evaluaciones de desempeño técnicos y cumplimiento de actividades por parte de la coordinación de la IPSI Juan Tama. El presente contrato cambiara su valor de pago mensual en caso de que durante el periodo de prueba para la implementación del nuevo modelo no se observen los resultados esperados. OCTAVA - TERMINACIÓN O SUSPENSIÓN: La presente Orden de Prestación de Servicios deberá darse por terminada por: ei incumplimiento de las obligaciones de la presente orden, b) por inadecuada prestación de los servicios, c) por terminación del tiempo para la - Cual fue contratada, d) por mutuo acuerdo, NOVENA - IURISPICCION ESPECIAL INALIENA: Por tratarse de actividades a realizar en desarrollo del Sistema de Salud Propio en territorios indígenas, dirigido al fortalecimiento del proyecto político organizativo en salud, donde la contratista ha expresado su conocimiento y puesta en práctica de actividades propias del sistema de salud de los pueblos indígenas, y por ser el CONTRATANTE 1.La Asociación de Cabildos Indígenas, las partes de este contrato acuerdan que cualquier diferencia en cuanto a la celebración, interpretación, seguimiento, ejecución, terminación o liquidación de este contrato será resuelto en el marco del derecho propio, por las autoridades Indígenas competentes; para el efecto las partes reconocen como competente los ocho (8) Cabildos Indígenas del Municipio de Inzá y La Asociación de Cabildos Juan Tensa, autoridades Indígenas quienes autorizaron contratar como parte del equipo de apoyo profesional en salud para la 1PS-1, de conformidad como lo establece el articulo 246 de la C.P. de t991 y a todo lo establecido en el presente acuerdo compromisario. 2. En el marco de los diferentes procesos políticos-organizativos la asociación de Cabildos Juan Tama como Contratante y bajo el direccionanhiento de las autoridades de los 8 cabildos indígenas del Municipio de Inzá, solicitara con previo aviso aportes en recurso humano srio económico para el fortalecimiento de dichos procesos. lielnutac191 PRESUPUESTAL; El CONTRATANTE atenderá el pago de la presente Orden de prestación de Servicios con cargo al contrato suscrito entre La Asociación Indígena di FI Cauca AIC EPSI y La Asociación de Cabildos Juan Tama para el año 2018, ptpma PRIMERA DURACIÓN: La duración del presente contrato es de tres (08) meses contado desde el Primero (01) de Mayo al treinta y uno (31) de DICIMISRE de 2018 DÉCIMA PRIMERA - PERFECCIONAMIENTO Y EJECUCIÓN: El presente contrato se entiende perfeccionado con la firma de las partes, en Inzia - Cauca el Primero (01) de Mayo de CONTRATANTE EL CONTRATISTA 'reí. NOREIBY ASTRO S NCHEZ ROJAS Concejera Representante Legal Asociación de Cabildos Juan Tema EL.IZABt Ef ROA MELENGE Psicóloga Institución Prestadora de Servicios de Salud Indígena - IPSI- Juan Tama Kra5 No Bre, Santander lnzá Cauca hasillian_taniaottrnailsom

27 Banco de Bogotá irfogafin Noducto prategid4 ptcr el Segurot3et}epur;tat Extracto Cuenta Ahorros Nro AI Página 1 de 2 Comprar lo que quieres sin importar el valor, otro motivo para querer tu Tarjeta Débito. MELENGE ELIZABETH,ROA C SAN JOSE POPAYAN,CAUCA Entrega: PE Oficina: 0817 Centro Comercial Campanario ni FECHA EXTRACTO Desde: Julio 01 Cuenta Número: Tipo de Cuenta: Cod. Origen: CALI Julio - Septiembre 2018 Hasta: Septiembre Cuentas Privadas 0817 Resumen de la Información Saldo Inicial: 1,984, Total Abonos: 6,427, Total Cargos: -7,503, Total IVA: 0.00 Total 4x1000 GMF: 0.00 Total Retencion: 0.00 Total Intereses: Saldo Final: 908, Fecha Cod Trans Descripción del Movimiento Ciudad Oficina/Canal Documento. Valor Saldo 03/ Compra en establecimiento RETRO GRILL Popayan CC Campanario , ,887, BOULEVAefectuada el 30/06/2018 Tarj # Compra en establecimiento F D S POPAYAN Popayan CC Campanario , ,747, efectuada el 01/07/2018 Tarj # / Retiro cajero automatico ATH B4522 AWillas L DEL Canal Electro , ,447, VIEN realizado el Tad # / Comision cuota de manejo Tarjeta Debito Popayan CC Campanario , ,445, /07 GTO9 Gravamen Movimientos Financieros Popayan CC Campanario -2, ,443, / Retiro cajero automatico ATH de Bogota Canal Electro , ,243, CCCAMPAN realizado el 07/07/2018 Tarj # ****** /07 GTO9 Gravamen Movimientos Financieros Popayan CC Campanario ,242, / Retiro cajero automatico ATH B3251 AWillas Canal Electro , ,042, POPAYAN1 realizado el 13/07/2018 Tarj # ****" /07 GTO9 Gravamen Movimientos Financieros Popayan CC Campanario ,042, / Retiro cajero automatico ATH B2607 de Bogota CC Canal Electro , ,118:00 CAMPA realizado el 23/07/2018 Tarj # / Cuenta Protegida Integral Web Service 644 Popayan CC Campanario , , / Retiro cajero automatico ATH B2607 de Bogota CC Canal Electro , , CAMPA realizado el 27107/2018 Tarj # ****** / Retiro cajero automatico ATH B2607 de Bogota CC Canal Electro , , CAMPA realizado el 27/07/2018 Tarj # Abono dispersion Pago Nomina De Asociacion De POPAYAN gcia pyme popaya ,206, ,432, Cabildos Juan Tama 30/ Compra en establecimiento STOP 24 efectuada el Popayan CC Campanario , ,404, /07/2018 Tarj # / Compra en establecimiento SUPERTIENDA Popayan CC Campanario , ,271, OLIMPICefectuada el 28/07/2018 Tarj # / Abono Ach Bco Rau De Cardif Colombia Bogota Servic. Electro , ,286, Nit Retiro cajero automatico ATH B2607 de Bogota CC Canal Electro , ,886, CAMPA realizado el 31/ Tarj # / Retiro cajero automatico ATH de Bogota CC Canal Electro , ,286, CAMPA realizado el 31/07/2018 Tarj # Retiro cajero automatico ATH B2607 de Bogota CC Canal Electro , , CAMPA realizado el 31/07/2018 Tarj # Notificar cualquier reparo a la Revisoría Fiscal KPMG Ltda., Apartado Aéreo No Bogotá CC (Junio12004) Si usted desea conocer la tasa de interés que actualmente pagamos sobre sus depósitos ingrese a o visite alguna de nuestras oficinas Valor pendiente por aplicar : 0.00

28 Banco de Bogotá Extracto Cuenta Ahorros Nro AH Nro Cuenta: Página 2 de Fecha Co as Tra Descripción del Movimiento Ciudad Oficina/Canal Documento Valor Saldo ****** / Retiro cajero automatico ATH de Bogota CC Canal Electro , , CAMPA realizado el 31/07/2018 Tarj # / Comision por transaccion errada por causa del cliente en cajero Banco Bogota Canal Electro , , /07 GT01 Intereses ganados Popayan CC Campanario , / Comision cuota de manejo Tarjeta Debito Popayan CC Campanario , , / Retiro cajero automatico Servibanca 4239 realizado Canal Electro , , el 15/08/2018 Tarj # / Comision por utilizacion cajero automatico Canal Electro , Servibanca 21/ Retiro cajero automatico Servibanca 4239 realizado Canal Electro , , el 21/08/2018 Tarj # / Comision por utilizacion cajero automatico Canal Electro , , Servibanca 29/ Abono devolucion G.M.F por rechazo de dispersion Bogota Principal , , / Abono dispersion Pago Nomina De Asociacion De POPAYAN gcia pyme popaya ,806, ,812, Cabildos Juan Tama GTO1 Intereses ganados Popayan CC Campanario ,812, / Retiro cajero automatico ATH B4522 AVVillas L DEL Canal Electro , ,212, VIEN realizado el 03/09/2018 Tarj # / Retiro cajero automatico ATH B4522 AVVillas L DEL Canal Electro , , VIEN realizado el 03/09/2018 Tarj # ****** / Retiro cajero automatico ATH AVVillas L DEL Canal Electro , , VIEN realizado el 03/09/2018 Tarj # / Comision cuota de manejo Tarjeta Debito Popayan CC Campanario , , / Comision por transaccion errada por causa del Canal Electro , , cliente en cajero ATH 17/ Comision por transaccion errada por causa del Canal Electro , , cliente en cajero ATH 19/ Abono dispersion pago a proveedores - otros De POPAYAN gcia pyme popaya ,000.00, 305, Asociacion De Cabildos Juan Tama 21/ Retiro cajero automatico ATH B3516 AVVillas Canal Electro , , PAYAN CENT realizado el 21/09/2018 Tarj # ****** / Abono dispersion Pago Nomina De Asociacion De POPAYAN gcia pyme popaya ,103, ,108, Cabildos Juan Tama 27/ Retiro cajero automatico ATH de Bogota CC Canal Electro , ,508, CAMPA realizado el 27/09/2018 Tarj # / Retiro cajero automatico ATH B2607 de Bogota CC Canal Electro , , CAMPA realizado el 27/09/2018 Tarj # ****** /09 GTO1 intereses ganados Popayan CC Campanario , FIN MOVIMIENTOS E-E 13Z999E9

29 29/11/ AADRES ADMMISTRAINJRA DE LOS RECURSOS DEI, SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL DI SALUD INSAI D GOBIERNO DE COLOMBIA ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES Información de Afiliados en la Base de Datos Única de Afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud Información Básica del Afiliado : Datos de afiliación : COLUMNAS Resultados de la consulta DATOS TIPO DE IDENTIFICACIÓN CC NÚMERO DE IDENTIFICACION NOMBRES NURY DORALY APELLIDOS MOSQUERA NOGUERA FECHA DE NACIMIENTO **/**/** DEPARTAMENTO CAUCA MUNICIPIO PO PAYAN ESTADO ENTIDAD REGIMEN FECHA DE AFILIACIÓN EFECTIVA ACTIVO NUEVA EPS S.A. FECHA DE FINALIZACIÓN DE AFILIACIÓN TIPO DE AFILIADO CONTRIBUTIVO 01/08/ /12/2999 COTIZANTE Fecha de Impresión: 11/29/ :55:58 Estación de I origen: La información registrada en esta página es reflejo de lo reportado por las Entidades en cumplimiento de la Resolución 4622 de Respecto a las fechas de afiliación contenidas en esta consulta, se aclara que la Fecha de Afiliación Efectiva hace referencia a la fecha en la cual inicia la afiliación para el usuario, la cual fue reportada por la EPS o EOC, sin importar que haya estado en el Régimen Contributivo o en el Régimen Subsidiado en dicha entidad. Ahora bien, la Fecha de Finalización de Afiliación, establece el término de la afiliación a la entidad de acuerdo con la fecha de la novedad que haya presentado la EPS o EOC. A su vez se aclara que la fecha de 31/12/2999 determina que el afiliado se encuentra vinculado con la entidad que genera la consulta. La responsabilidad por la calidad de los datos y la información reportada a la Base de Datos Única de Afiliados BDUA, junto con el reporte oportuno de las novedades para actualizar la BDUA, corresponde directamente a su fuente de información; en este caso de las EPS, EOC y EPS-S. Esta información se debe utilizar por parte de las entidades y los prestadores de servicios de salud, como complemento al marco legal y técnico definido y nunca como motivo para denegar la prestación de los servicios de salud a los usuarios. Si usted encuentra una inconsistencia en la información publicada en ésta página, por favor remítase a la EPS en la cual se encuentre afiliado y solicite la corrección de la información inconsistente sobre su afiliación. Una vez realizada esta actividad, la EPS debe remitir la novedad correspondiente a la ADRES, conforme lo establece la normatividad vigente. IMPRIMIR CERRAR VENTANA 1/1

30 29/11/ AADRES ACIMINISIRADORA DE LOS INEURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EX SA ) MINSA[..UD GOBIERNO DE COLOMBIA ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES Información de Afiliados en la Base de Datos Única de Afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud Información Básica del Afiliado : Resultados de la consulta COLUMNAS TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO DE IDENTIFICACION NOMBRES APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DATOS CC VICTORIA EUGENIA BONILLA MELENGE../../.. CAUCA POPAYAN Datos de afiliación : ESTADO ENTIDAD REGIMEN FECHA DE AFILIACIÓN EFECTIVA ACTIVO SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD - S.O.S. S.A. FECHA DE TIPO DE AFILIADO FINALIZACIÓN DE AFILIACIÓN CONTRIBUTIVO 27/10/ /12/2999 COTIZANTE Fecha de I 11/29/ Estación de Impresión: 08:56:37 origen: La información registrada en esta página es reflejo de lo reportado por las Entidades en cumplimiento de la Resolución 4622 de Respecto a las fechas de afiliación contenidas en esta consulta, se aclara que la Fecha de Afiliación Efectiva hace referencia a la fecha en la cual inicia la afiliación para el usuario, la cual fue reportada por la EPS o EOC, sin importar que haya estado en el Régimen Contributivo o en el Régimen Subsidiado en dicha entidad. Ahora bien, la Fecha de Finalización de Afiliación, establece el término de la afiliación a la entidad de acuerdo con la fecha de la novedad que haya presentado la EPS o EOC. A su vez se aclara que la fecha de 31/12/2999 determina que el afiliado se encuentra vinculado con la entidad que genera la consulta. La responsabilidad por la calidad de los datos y la información reportada a la Base de Datos Única de Afiliados BDUA, junto con el reporte oportuno de las novedades para actualizar la BDUA, corresponde directamente a su fuente de información; en este caso de las EPS, EOC y EPS-S. Esta información se debe utilizar por parte de las entidades y los prestadores de servicios de salud, como complemento al marco legal y técnico definido y nunca como motivo para denegar la prestación de los servicios de salud a los usuarios. Si usted encuentra una inconsistencia en la información publicada en ésta página, por favor remítase a la EPS en la cual se encuentre afiliado y solicite la corrección de la información inconsistente sobre su afiliación. Una vez realizada esta actividad, la EPS debe remitir la novedad correspondiente a la ADRES, conforme lo establece la normatividad vigente. IMPRIMIR CERRAR VENTANA 1/2

31 29/11/2018 littps://aplicaciones.adres.gov.co/bdua_internet/pages/respuestaconsulta.aspx?tokenld=li4ouh9vlorps2hqa7x73g== ADRES ADAffiniSTRADDRA DE MIMOS DR SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL El! SAWD MINSALIJD GOBIERNO DE COLOMBIA ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES Información de Afiliados en la Base de Datos Única de Afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud Resultados de la consulta Información Básica del Afiliado : COLUMNAS DATOS TIPO DE IDENTIFICACIÓN CC NÚMERO DE IDENTIFICACION NOMBRES ELIZABETH APELLIDOS ROA MELENGE FECHA DE NACIMIENTO *"/**/** DEPARTAMENTO CAUCA MUNICIPIO PO PAYAN Datos de afiliación : ESTADO ENTIDAD REGIMEN FECHA DE AFILIACIÓN EFECTIVA ACTIVO E. P. S. SANITAS FECHA DE FINALIZACIÓN DE AFILIACIÓN TIPO DE AFILIADO CONTRIBUTIVO 01/10/ /12/2999 COTIZANTE Fecha de 11/29/2018 Estación de Impresión: 08:57:15 origen: La información registrada en esta página es reflejo de lo reportado por las Entidades en cumplimiento de la Resolución 4622 de Respecto a las fechas de afiliación contenidas en esta consulta, se aclara que la Fecha de Afiliación Efectiva hace referencia a la fecha en la cual inicia la afiliación para el usuario, la cual fue reportada por la EPS o EOC, sin importar que haya estado en el Régimen Contributivo o en el Régimen Subsidiado en dicha entidad. Ahora bien, la Fecha de Finalización de Afiliación, establece el término de la afiliación a la entidad de acuerdo con la fecha de la novedad que haya presentado la EPS o EOC. A su vez se aclara que la fecha de 31/12/2999 determina que el afiliado se encuentra vinculado con la entidad que genera la consulta. La responsabilidad por la calidad de los datos y la información reportada a la Base de Datos Única de Afiliados BDUA, junto con el reporte oportuno de las novedades para actualizar la BDUA, corresponde directamente a su fuente de información; en este caso de las EPS, EOC y EPS-S. Esta información se debe utilizar por parte de las entidades y los prestadores de servicios de salud, como complemento al marco legal y técnico definido y nunca como motivo para denegar la prestación de los servicios de salud a los usuarios. Si usted encuentra una inconsistencia en la información publicada en ésta página, por favor remítase a la EPS en la cual se encuentre afiliado y solicite la corrección de la información inconsistente sobre su afiliación. Una vez realizada esta actividad, la EPS debe remitir la novedad correspondiente a la ADRES, conforme lo establece la normatividad vigente. IMPRIMIR CERRAR VENTANA https.ilaplicaciones.adres.gov.co/bdua_internet/pages/respuestaconsulta.aspx?tokenld=li4ouh9vlorps2hqa7x73g= 1/1

32 NURY DORALY / REPUBLICA DE COLOMBIA IDENTIFICACION PERSONAL CEDULA DE :L1UDADANIA MOSQUERA NOGUERA AH_, 14DICE DEFIECI-s0 14-JUN-1983 FECHA DI_ PATIA (EL BORDO) (CAUCA) LUGAR NAcimiEvr: Ci S. HH 22 -MAR-2002 POPAYAN FECHA Y LUGAR DE EXPEDICION SEXO REGi TRAD,u0cARI QS G ti AC INDO tik AL 11A A G F P

33 451 PUBLic 4 DENT IFICAC " 0 L der i ic PE R SONAL. CEDUL A r DAi3ANIA o BONILLA MEI- ENGE s Om NBAL1.4 INDICE DERECHO FECHA DE NACIMIENTO POPAYAN (CAUCA) 17-NOV-1982 LUGAR DE NACIMIENTO 1.65 ESTATURA 3 S SEXO 26 -ABR POPAYAN FECHA Y LUGAR DE EXPEbiC;ON REO STRADO NACIONAL ALMABEATRIZ RENGIFO LOPEZ F A